Incyte annonce de nouvelles données pour le ruxolitinib en crème (Opzelura®) dans la dermatite atopique infantile

Incyte (Nasdaq:INCY) a annoncé aujourd'hui les résultats élargis de l'étude pivot de phase 3 TRuE-AD3, qui évalue la sécurité et l'efficacité du ruxolitinib en crème (Opzelura^®) dans le traitement des enfants (âgés de ?2 à <12 ans) atteints de dermatite atopique (DA), la forme la plus courante d'eczéma. Ces données ont été présentées aujourd'hui dans une toute nouvelle présentation orale (abstract #6746 ; session : D3T01.3I : Late Breaking News) lors du congrès 2023 de l'European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), qui s'est tenu à Berlin du 11 au 14 octobre. En outre, les résultats d'une étude de phase 1 en ouvert avec application maximale évaluant la sécurité et la tolérance du ruxolitinib crème chez des enfants (âgés de ?2 à <12 ans) traités pendant 8 semaines dans des conditions d'application maximale ont été présentés sous forme d'ePoster lors du congrès EADV 2023.

Les données de l'étude TRuE-AD3, qui s'appuient sur les résultats de la topline annoncés précédemment, montrent que l'étude a atteint son critère d'évaluation principal, avec un nombre significativement plus élevé de patients traités avec la crème de ruxolitinib (0,75 % et 1,5 %) ayant obtenu un succès thérapeutique (Investigator's Global Assessment Treatment Success, IGA-TS) que les patients traités avec le contrôle du véhicule (crème sans principe actif). L'IGA-TS est défini comme un score IGA de 0 (clair) ou 1 (presque clair) avec une amélioration d'au moins deux points par rapport au score initial à la semaine 8. En outre, des critères d'évaluation secondaires tels que le temps jusqu'à NRS4 (?4 points d'amélioration du prurit sur l'échelle d'évaluation numérique [NRS]) et les patients présentant une amélioration d'au moins 75 % de l'Eczema Area and Severity Index (EASI75) à la semaine 8 ont également été obtenus.

« Les données TRuE-AD3 présentées aujourd'hui à l'EADV confirment le solide profil d'innocuité et d'efficacité du ruxolitinib-crème et son potentiel pour le traitement des groupes d'âge plus jeunes », a déclaré le Dr Jim Lee, Group Vice President, Inflammation & AutoImmunity, Incyte. « Il existe toujours un besoin médical important pour un traitement topique non stéroïdien qui permette un contrôle rapide et efficace des signes et symptômes de la MA chez les enfants ».

Les autres conclusions importantes de l'étude TRuE-AD3 sont les suivantes :

• Cinquante-six pour cent (56,5 %) des patients traités par le ruxolitinib crème 1,5 % et 36,6 % des patients traités par le ruxolitinib crème 0,75 % ont atteint l'IGA-TS à la semaine 8 (P<=0,0001 pour les deux), contre 10,8 % des patients traités par le véhicule.
• Plus de la moitié (67,2 %/51,5 %) des patients traités par la crème de ruxolitinib (1,5 % et 0,75 % respectivement) ont atteint l'EASI75 à la semaine 8 par rapport aux patients traités par le véhicule (15,4 % ; P<0,0001 pour les deux).
• Dans le groupe d'âge 6 à <12 ans, 43,4 % (bras de traitement 1,5 %) et 37,5 % (bras de traitement 0,75 %) des patients ont atteint le NRS4 à la semaine 8 par rapport aux patients traités par véhicule (29,7 %).
  • Le délai médian jusqu'au NRS4 était de 13,0/11,0 jours (1,5 % et 0,75 %, respectivement), contre 23,0 jours pour le véhicule (« hazard ratio », 1,74/1,77 ; P<0,05 pour les deux).
• Les concentrations plasmatiques moyennes à l'état d'équilibre (Css) du ruxolitinib à la semaine 8 étaient de 23,2 nM (crème à 1,5 % de ruxolitinib) et de 11,3 nM (crème à 0,75 % de ruxolitinib), ce qui est nettement inférieur à 281 nM (la valeur au-dessus de laquelle une suppression de la moelle osseuse peut être induite¹), ce qui indique qu'une inhibition systémique importante des JAK est hautement improbable.
• La crème de ruxolitinib a été bien tolérée. Aucune infection grave, aucun événement cardiovasculaire indésirable grave (MACE), aucun cancer ni aucune thrombose n'ont été signalés pendant la période de 8 semaines contrôlée par le véhicule. L'effet indésirable lié au traitement le plus fréquemment observé dans les bras ruxolitinib crème a été la douleur au site d'application (2,7 % contre 0 % dans le bras véhicule).

Les résultats de l'étude d'utilisation maximale (MUsT) chez les enfants (âge ? 2 à <12 ans) présentant au moins 35 % de surface corporelle affectée par la MA ont montré que le ruxolitinib crème était bien toléré. Les résultats sur l'efficacité étaient cohérents avec les données d'une étude d'utilisation maximale chez les adolescents et les adultes et d'une étude pilote pédiatrique sur la pharmacocinétique (PK) et la sécurité ^2,3.

Les principaux résultats de l'étude MUsT incluent :

• Environ 20 % (20,7 %) des patients traités par le ruxolitinib crème (1,5 %) ont signalé des événements indésirables (TEAE) jusqu'à la semaine 8, dont aucun n'était grave ou n'a entraîné une interruption ou un arrêt du traitement. Aucun TEAE indiquant une inhibition systémique des JAK n'a été rapporté.
• Le Css moyen (SD) du ruxolitinib crème était de 98,2 (148) nM à la semaine 4, soit bien en dessous de 281 nM, ce qui indique qu'une inhibition systémique importante des JAK est hautement improbable.
• Environ 54 % des patients ont atteint un IGA de 0 ou 1 à la semaine 4 et environ 73 % ont atteint un NRS4.

Opzelura est indiqué pour le traitement topique à court terme et chronique non continu de la dermatite atopique (DA) légère à modérée chez les patients non immunodéprimés âgés de 12 ans et plus dont la maladie n'est pas suffisamment contrôlée par des traitements topiques sur ordonnance ou lorsque ces traitements ne sont pas recommandés.

« La MA est une maladie chronique à médiation immunitaire qui touche environ 13 % des enfants aux États-Unis. Cependant, il existe toujours un besoin de nouveaux traitements pour aider ce groupe d'âge à faire face à cette maladie de peau difficile à traiter », a déclaré le Dr Lawrence Eichenfield, chef de la dermatologie pédiatrique et adolescente au Rady Children's Hospital de San Diego. « En tant que clinicien, je suis extrêmement satisfait des résultats obtenus par un grand nombre de mes patients adolescents et adultes avec la crème ruxolitinib prescrite par AD et je me réjouis du potentiel de fournir à mes patients pédiatriques une option de traitement topique non stéroïdien sûre, bien tolérée et efficace à l'avenir ».

La DA ? la forme la plus courante d'eczéma ? est une maladie chronique de la peau qui, selon les estimations, touche 2 à 3 millions de patients âgés de 2 à 11 ans et plus de 21 millions de personnes âgées de 12 ans et plus aux États-Unis ^4,5. Elle se caractérise par une inflammation et des démangeaisons. Les signes et symptômes comprennent une peau irritée et qui démange, qui peut provoquer des lésions rouges qui peuvent suinter et former des croûtes. Les personnes atteintes de la MA sont également plus susceptibles de contracter des infections bactériennes, virales et fongiques⁶.

Pour plus d'informations sur le congrès EADV 2023, consultez le site https://eadvcongress2023.org/.

À propos de TRuE-AD3

TRuE-AD3 (NCT04921969) est une étude de phase 3 randomisée, en double aveugle, contrôlée par véhicule, qui évalue l'innocuité et l'efficacité du ruxolitinib en crème par rapport au véhicule (crème non médicamenteuse) chez des enfants atteints de dermatite atopique (DA). L'étude a porté sur plus de 300 patients (âge ? 2 à <12 ans) chez qui une DA avait été diagnostiquée depuis au moins trois mois et qui étaient candidats à un traitement topique.

Les patients ayant un score d'évaluation globale de l'investigateur (IGA) de 2 à 3 (une mesure de la sévérité de la maladie) et présentant une DA sur 3 % à 20 % de leur surface corporelle (BSA ; hors cuir chevelu) ont été randomisés selon un ratio 2:2:1 pour recevoir du ruxolitinib crème 0,75 % deux fois par jour (BID), du ruxolitinib crème 1,5 % BID ou du véhicule (crème non médicamenteuse) BID. Les patients ayant passé avec succès un test d'efficacité à la semaine 8 se sont vu proposer de participer à la phase de prolongation de 44 semaines du traitement de sécurité à long terme avec le même groupe de traitement (ruxolitinib-crème 0,75 % ou BID 1,5 %). Les patients initialement randomisés pour recevoir la crème véhicule ont été à nouveau randomisés (1:1) et répartis en aveugle dans l'un des groupes de traitement actif.

Le critère d'évaluation principal de TRuE-AD3 est le pourcentage de patients qui obtiennent un IGA-TS (Investigator's Global Assessment Treatment Success), défini comme un score IGA de 0 (clair) ou 1 (presque clair) avec une amélioration d'au moins deux points par rapport au score initial à la semaine 8. Les critères d'évaluation secondaires incluent : le pourcentage de patients obtenant une amélioration d'au moins 75 % de l'Eczema Area and Severity Index (EASI75) ? une autre mesure de l'étendue et de la sévérité de la maladie ? le pourcentage de patients (âge ? 6 à <12 ans) présentant une amélioration d'au moins 4 points sur l'échelle d'évaluation numérique du prurit (NRS4 à la semaine 8 et le temps nécessaire pour atteindre le NRS4). L'étude examinera également la fréquence, la durée et la gravité des événements indésirables liés à l'utilisation du ruxolitinib en crème.

Pour plus d'informations sur l'étude, veuillez visiter https://www.clinicaltrials.gov/study/NCT04921969.

À propos de MUsT (NCT05034822)

L'étude pédiatrique MUsT (NCT05034822) est une étude ouverte de phase 1 visant à évaluer la sécurité, la pharmacocinétique (PK), l'efficacité et les résultats rapportés par les patients (PRO) du ruxolitinib-crème après application topique deux fois par jour (BID) chez les enfants sur une période de traitement de 52 semaines.

Les enfants âgés de ?2 à <12 ans présentant une dermatite atopique (DA) diagnostiquée depuis plus de trois mois, un score d'évaluation globale de l'investigateur (IGA) de 3 (modéré) ou 4 (sévère), avec une DA sur ?35 % de leur surface corporelle (BSA ; cuir chevelu exclu) et avec un score de démangeaison NRS (Numerical Rating Scale) de ?4 (pour les patients âgés de 6 à <12 ans) étaient éligibles. Les patients participant à l'étude ont appliqué la crème de ruxolitinib 1,5 % deux fois par jour (BID) sur les lésions initiales pendant quatre semaines (période d'application maximale), puis sur les lésions actives uniquement pendant quatre semaines supplémentaires (période d'extension), soit huit semaines au total. Les patients éligibles se sont vu offrir la possibilité de poursuivre le traitement pendant une période de sécurité à long terme (LTS) de 44 semaines et de continuer ce traitement sur les lésions actives si nécessaire. Tous les patients de l'étude seront soumis à un examen de sécurité après 30 jours.

Le critère d'évaluation primaire de l'étude pédiatrique avec durée d'utilisation maximale est le nombre d'événements indésirables (TEAE), définis comme tout événement indésirable signalé pour la première fois après la première utilisation de la crème de ruxolitinib ou l'aggravation d'un événement préexistant. Les mesures de résultats secondaires comprenaient la concentration plasmatique du ruxolitinib, la concentration plasmatique à l'état d'équilibre (Css) du ruxolitinib et le rapport d'accumulation du ruxolitinib entre les concentrations plasmatiques une heure après l'application.

Pour plus d'informations sur l'étude, veuillez visiter https://clinicaltrials.gov/study/NCT05034822.

A propos d'Opzelura^® (ruxolitinib) crème 1,5 %.

Opzelura, une nouvelle formulation de crème de l'inhibiteur sélectif JAK1/JAK2 d'Incyte, le ruxolitinib, a été approuvée par la U.S. Food & Drug Administration pour le traitement topique du vitiligo non segmentaire chez les patients âgés de 12 ans et plus, et est le premier et le seul traitement approuvé aux États-Unis pour la repigmentation. Opzelura est également approuvé aux États-Unis pour le traitement topique de courte durée et le traitement chronique non continu de la dermatite atopique (DA) légère à modérée chez les patients non immunodéprimés âgés de 12 ans et plus dont la maladie n'est pas suffisamment contrôlée par des traitements topiques sur ordonnance ou lorsque ces traitements ne sont pas recommandés. L'utilisation d'Opzelura en association avec des agents biologiques thérapeutiques, d'autres inhibiteurs de JAK ou des immunosuppresseurs puissants, tels que l'azathioprine ou la ciclosporine, n'est pas recommandée.

En Europe, Opzelura (ruxolitinib) crème 15 mg/g est approuvé pour le traitement du vitiligo non segmentaire avec atteinte faciale chez les adultes et les adolescents de 12 ans et plus.

Incyte détient les droits mondiaux de développement et de commercialisation du ruxolitinib en crème, commercialisé aux États-Unis sous le nom d'Opzelura.

Opzelura est une marque déposée d'Incyte.

INFORMATIONS DE SÉCURITÉ IMPORTANTES

INFECTIONS GRAVES

Les patients traités par des inhibiteurs de Janus kinase oraux pour des maladies inflammatoires risquent de développer des infections graves pouvant conduire à une hospitalisation ou au décès. Les infections signalées comprennent :

• La tuberculose active, qui peut se présenter sous la forme d'une maladie pulmonaire ou extra-pulmonaire.
• Infections fongiques invasives, y compris la cryptococcose et la pneumocystose.
• Infections bactériennes, virales, y compris l'herpès zoster, et autres infections dues à des agents pathogènes opportunistes.

Évitez de prendre OPZELURA chez les patients présentant une infection active et grave, y compris des infections localisées. Si une infection grave se développe, interrompez OPZELURA jusqu'à ce que l'infection soit maîtrisée. Évaluez soigneusement les bénéfices et les risques du traitement avant d'introduire OPZELURA chez des patients souffrant d'infections chroniques ou récurrentes. Surveillez attentivement vos patients pendant et après le traitement par OPZELURA afin de détecter tout signe ou symptôme d'infection.

Des infections graves des voies respiratoires inférieures ont été rapportées dans le cadre du programme de développement clinique du ruxolitinib topique.

Aucun cas de tuberculose active (TB) n'a été rapporté dans les études cliniques avec OPZELURA. Des cas de tuberculose active ont été rapportés dans les études cliniques avec les inhibiteurs de Janus kinase oraux pour le traitement de l'inflammation. Envisagez de rechercher une infection tuberculeuse latente et active chez les patients avant d'administrer OPZELURA. Surveillez l'apparition de signes et de symptômes de tuberculose chez les patients pendant la prise d'OPZELURA.

La réactivation de virus, y compris des cas d'herpèsvirus (par exemple, l'herpès zoster), a été rapportée dans les études cliniques sur les inhibiteurs de Janus kinase utilisés pour traiter l'inflammation, y compris OPZELURA. Si un patient développe un zona, vous devez interrompre le traitement par OPZELURA jusqu'à ce que la poussée ait disparu.

Des augmentations de la charge virale de l'hépatite B (titre d'ADN du VHB), avec ou sans augmentation associée de l'alanine aminotransférase et de l'aspartate aminotransférase, ont été rapportées chez des patients atteints d'une infection chronique par le VHB et prenant le ruxolitinib par voie orale. La prise d'OPZELURA n'est pas recommandée chez les patients atteints d'hépatite B ou d'hépatite C active.

MORTALITÉ

Dans une grande étude randomisée de sécurité menée chez des patients âgés de 50 ans et plus atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) et présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire, comparant un inhibiteur de JAK par voie orale à un traitement par un bloqueur du facteur de nécrose tumorale (TNF), un taux plus élevé de mortalité globale, y compris de mort subite d'origine cardiovasculaire, a été observé avec l'inhibiteur de JAK. Évaluez les bénéfices et les risques pour chaque patient avant d'instaurer ou de poursuivre un traitement par OPZELURA.

MALIGNITÉS

Des cas de malignité ont été rapportés chez des patients traités par OPZELURA. Des lymphomes et d'autres affections malignes ont été observés chez des patients recevant des inhibiteurs JAK pour le traitement de maladies inflammatoires. Un taux plus élevé d'affections malignes (à l'exception du cancer de la peau non mélanique (NMSC)) a été observé chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) traités par un inhibiteur JAK oral par rapport aux bloqueurs du TNF. Les patients qui fument actuellement ou qui ont fumé dans le passé présentent un risque supplémentaire accru.

Évaluez les bénéfices et les risques pour chaque patient avant d'initier ou de poursuivre un traitement par OPZELURA, en particulier chez les patients présentant une pathologie maligne connue (autre qu'un cancer de la peau non-mélanome traité avec succès), chez les patients qui développent une pathologie maligne pendant le traitement et chez les patients qui sont des fumeurs actuels ou passés.

Des cancers de la peau non-mélanome, y compris des carcinomes basocellulaires et épidermoïdes, sont apparus chez des patients traités par OPZELURA. Effectuez des examens cutanés réguliers pendant le traitement par OPZELURA et, le cas échéant, après le traitement. L'exposition au soleil et aux UV doit être limitée par le port de vêtements de protection et l'utilisation d'un écran solaire à large spectre.

ÉVÉNEMENTS CARDIOVASCULAIRES INDÉSIRABLES GRAVES (MACE)

Un taux plus élevé d'événements cardiovasculaires majeurs (définis comme décès d'origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) a été observé chez les patients âgés de 50 ans et plus atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) et présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire, traités par un inhibiteur JAK oral, par rapport aux bloqueurs du TNF. Les patients qui fument actuellement ou qui ont fumé dans le passé présentent un risque supplémentaire accru. Arrêtez OPZELURA chez les patients qui ont subi un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral.

Évaluez les bénéfices et les risques pour chaque patient avant de commencer ou de poursuivre un traitement par OPZELURA, en particulier chez les patients qui fument actuellement ou qui ont déjà fumé et chez les patients présentant d'autres facteurs de risque cardiovasculaire. Les patients doivent être informés des symptômes d'événements cardiovasculaires graves et des mesures à prendre en cas de survenue de ces événements. Arrêtez OPZELURA chez les patients qui ont subi un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral.

THROMBOSE

Des événements thromboemboliques ont été observés dans les études avec OPZELURA. Une thrombose, y compris une embolie pulmonaire (EP), une thrombose veineuse profonde (TVP) et une thrombose artérielle ont été rapportées chez des patients recevant des inhibiteurs de JAK pour le traitement de maladies inflammatoires. Beaucoup de ces effets indésirables ont été graves et certains ont entraîné la mort. Un taux de thrombose plus élevé a été observé chez les patients âgés de 50 ans et plus atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) et présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire, traités par un inhibiteur JAK oral, par rapport aux bloqueurs du TNF. Évitez OPZELURA chez les patients à risque. Si des symptômes de thrombose apparaissent, arrêtez OPZELURA et traitez-le en conséquence.

Thrombocytopénie, anémie et neutropénie

Une thrombocytopénie, une anémie et une neutropénie ont été rapportées dans les études cliniques menées avec OPZELURA. Évaluez les bénéfices et les risques pour les patients individuels chez qui ces événements sont connus avant de commencer un traitement avec OPZELURA. Effectuez une surveillance de la NFS si cela est cliniquement indiqué. Si des signes et/ou des symptômes de thrombocytopénie, d'anémie et de neutropénie cliniquement significatifs apparaissent, les patients doivent arrêter OPZELURA.

Élévations des lipides

Le traitement par ruxolitinib oral a été associé à une augmentation des paramètres lipidiques, notamment du cholestérol total, du cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) et des triglycérides.

Effets secondaires indésirables

Dans le vitiligo non segmentaire, les effets indésirables les plus fréquents (fréquence ?1 %) sont l'acné au site d'application (6 %), le prurit au site d'application (5 %), la rhinopharyngite (4 %), les céphalées (4 %), les infections urinaires (2 %), l'érythème au site d'application (2 %) et la pyrexie (1 %).

Grossesse

Il existe un registre de grossesse qui surveille les résultats de la grossesse chez les personnes enceintes exposées à OPZELURA pendant la grossesse. Les femmes enceintes exposées à OPZELURA et les prestataires de soins de santé doivent signaler toute exposition à OPZELURA en appelant le 1-855-463-3463.

Lactation

Conseillez aux femmes de ne pas allaiter pendant le traitement par OPZELURA et pendant environ quatre semaines après la dernière dose (environ 5-6 demi-vies d'élimination).

Veuillez lire l' intégralité des informations de prescription, y compris la mise en garde, et le guide de médication d'OPZELURA.

A propos d'Incyte Dermatology

L'approche scientifique d'Incyte et son expertise en immunologie constituent le fondement de la société. Aujourd'hui, nous nous appuyons sur cet héritage pour découvrir et développer des traitements dermatologiques innovants afin d'aider les patients en difficulté.

Nos efforts de recherche et de développement en dermatologie se concentrent d'abord sur l'exploitation de nos connaissances de la voie de signalisation JAK-STAT. Nous explorons le potentiel de l'inhibition de JAK pour un certain nombre de maladies dermatologiques à médiation immunitaire ayant des besoins médicaux importants, notamment la dermatite atopique, le vitiligo, l'hidradénite suppurative, le lichen plan, le lichen scléreux et le prurigo nodulaire.

Pour en savoir plus, visitez la section dermatologie d'Incyte.com.

À propos d'Incyte

Incyte est une société biopharmaceutique mondiale basée à Wilmington, dans le Delaware, qui se consacre à trouver des solutions à des besoins médicaux graves et non satisfaits en découvrant, développant et commercialisant ses propres produits thérapeutiques. Pour plus d'informations sur Incyte, veuillez visiter Incyte.com et suivre @Incyte.

Déclarations prospectives

Outre les informations historiques présentées ici, les faits exposés dans ce communiqué de presse, y compris les déclarations concernant la présentation des données des études TRuE-AD3 et MUsT d'Incyte, si ou quand la crème de ruxolitinib sera approuvée ou disponible commercialement pour une utilisation humaine n'importe où dans le monde en dehors des indications déjà approuvées dans certaines régions, et le programme de dermatologie d'Incyte en général, contiennent des prédictions, des estimations et d'autres déclarations prospectives.

Ces déclarations prospectives sont basées sur les attentes actuelles d'Incyte et sont soumises à des risques et des incertitudes qui pourraient entraîner une différence significative des résultats réels, y compris des développements imprévus et des risques liés à : des retards imprévus ; la poursuite de la recherche et du développement et les résultats des essais cliniques qui pourraient ne pas être concluants ou insuffisants pour répondre aux normes réglementaires applicables ou pour justifier la poursuite du développement ; la capacité à inclure un nombre suffisant de sujets dans les essais cliniques ; les décisions de la FDA, de l'EMA et d'autres organismes de réglementation ; l'efficacité ou la sécurité des produits d'Incyte ; l'acceptation des produits d'Incyte sur le marché ; la concurrence sur le marché ; les exigences en matière de vente, de marketing, de fabrication et de distribution ; et d'autres risques décrits de temps à autre dans les rapports d'Incyte à la Securities and Exchange Commission, y compris le rapport annuel et le rapport trimestriel sur le formulaire 10-Q pour le trimestre se terminant le 30 juin 2012. trimestre se terminant le 30 juin 2023, sont décrits. Incyte décline toute intention ou obligation de mettre à jour ces déclarations prospectives.

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¹ Cardama A, et al. Blood. 2010;115(15):3109-3117.
² Bissonnette R, et al. Am J Clin Dermatol. 2022;23(3):355-364.
³ Leung DYM, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2023;130(4):500-507.e3.
⁴ U.S. Census Bureau (2020). 2020 Decennial Census. Retrieved from https://data.census.gov/cedsci/table?q=Populations%20and%20People&tid=DECENNIALPL2020.P1 [data.census.gov].
⁵ Les données disponibles.
⁶ Boguniewicz M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;120(1):10-22.

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