L'Ombudsman recommande une refonte du système « compliqué, surchargé » de surveillance des ambulances pour protéger la sécurité des patient(e)s

TORONTO, 20 mai 2021 (GLOBE NEWSWIRE) -- L'Ombudsman de l'Ontario, Paul Dubé, a préconisé aujourd'hui au ministère de la Santé d'améliorer ses processus d'enquête sur les plaintes concernant les services d'ambulance, dans un rapport qui révèle un système compliqué, surchargé, et complètement inadéquat.

Dans son rapport intitulé Surveillance 911, l'Ombudsman fait 53 recommandations pour remanier la surveillance des ambulances terrestres et aériennes par le Ministère. Toutes ses recommandations ont été acceptées.

« Les services d'ambulance d'urgence peuvent faire une différence entre la vie et la mort ? et nous le constatons actuellement plus que jamais, alors que nos services médicaux sont aux prises avec la pandémie de COVID-19 », a déclaré M. Dubé.

« C'est le Ministère qui a la responsabilité première de s'assurer que les soins de santé d'urgence aux patients sont conformes à la loi et aux normes de service. Le Ministère a négligé la sécurité des patients en omettant de surveiller adéquatement les fournisseurs de SMU, les centres de répartition, et Ornge », écrit-il dans le rapport.

L'Ombudsman a conclu que les processus ministériels étaient « déraisonnables et erronés » en vertu de la Loi sur l'ombudsman, et il a cerné plusieurs graves problèmes, dont voici des exemples :

• Souvent les problèmes graves ne faisaient pas l'objet d'une enquête, car le Ministère considérait que des questions comme la conduite des ambulanciers(ères), les erreurs de médication ou les problèmes de service à la clientèle ne relevaient pas de sa compétence.
  
  
• Il existait peu de protocoles sur la façon dont les examens et les enquêtes devaient être menés, les enquêteurs(euses) manquaient de formation et d'expertise, et les sujets des enquêtes avaient peu l'occasion de contribuer aux conclusions du Ministère.
  
  
• Le manque de personnel et le taux élevé de roulement ont contribué à des retards importants dans les rapports d'enquête et ont conduit à des arriérés de milliers de rapports d'incidents.
  
  
• Les patient(e)s manquaient de renseignements sur la manière de se plaindre des services d'ambulance, et les personnes qui le faisaient n'étaient parfois pas interrogées, ou informées des résultats de l'enquête.
  
  
• Il n'existait aucun moyen centralisé de conserver les rapports d'enquête ou de suivre les tendances systémiques, aucun suivi pour s'assurer que les problèmes ne se reproduisent pas, et les pratiques exemplaires n'étaient pas partagées dans tout le système.
  

L'enquête, menée par l'Équipe d'intervention spéciale de l'Ombudsman (EISO), a été déclenchée par des plaintes de patient(e)s, de leur famille et d'un(e) lanceur(euse) d'alerte, et a examiné 72 plaintes au total. Les enquêteurs(euses) de l'Ombudsman ont examiné des dizaines de milliers de pages de documentation, y compris de nombreux dossiers d'enquête et de rapports d'incidents du Ministère. Ils(elles) ont également fait 60 entrevues avec des fonctionnaires du Ministère, des intervenant(e)s de l'industrie, des plaignant(e)s et des lanceurs(euses) d'alerte dans tout le système.

Les recommandations de l'Ombudsman incluent la refonte du processus de traitement des plaintes et l'amélioration du système central de surveillance; l'amélioration de la façon dont le personnel mène les enquêtes; le renforcement de la cohérence des rapports et des examens, et la mise en place de bases de données pour suivre et régler les plaintes et les tendances systémiques.

L'enquête de l'Ombudsman a pris fin au début de 2020, mais bien sûr la pandémie a retardé la réponse du Ministère à ses conclusions. L'Ombudsman a souligné que son Bureau avait obtenu une excellente coopération du Ministère, qui lui rendra compte de ses progrès dans la mise en oeuvre des recommandations.

« Vu le grand nombre de personnes transportées par ambulance en raison de la pandémie, les changements que nous recommandons sont opportuns et salutaires », a déclaré M. Dubé. « Les Ontariennes et Ontariens méritent une meilleure surveillance des services d'ambulance, et je suis heureux que le Ministère ait reconnu ce fait. »

Le ministère de la Santé a déjà donné suite à plusieurs des recommandations. Ainsi, il a ébauché de nouvelles politiques en matière d'enquête et de formation, et il a commencé à recruter du personnel supplémentaire.

L'Ombudsman est un officier indépendant et impartial de l'Assemblée législative de l'Ontario qui examine et règle quelque 20 000 plaintes du public par an sur des organismes du gouvernement provincial, ainsi qu'au sujet des services en français, de la protection de l'enfance, des municipalités, et des universités et des conseils scolaires. Il n'infirme pas les décisions des représentant(e)s élu(e)s, et ne définit pas de politique publique, mais il fait des recommandations pour promouvoir l'équité, la transparence et la responsabilisation dans l'administration. Les recommandations de l'Ombudsman ont été massivement acceptées par le gouvernement, entraînant de nombreuses réformes, dont une aide aux personnes ayant une déficience intellectuelle qui se trouvent en situation de crise, une amélioration du financement des médicaments et du dépistage néo-natal, et un renforcement du suivi des détenu(e)s en isolement cellulaire.

L'Ombudsman Dubé sera disponible pour des entrevues avec des journalistes aujourd'hui (le 20 mai), de 13 h à 16.

Pour organiser une entrevue, veuillez contacter :

Linda Williamson, Directrice des communications
[email protected]

Surveillance 911
Fiche d'information
Problèmes dans le système d'enquête sur les services d'ambulance
du ministère de la Santé

Services d'urgence en Ontario :

• Chaque année, les ambulanciers(ères) s'occupent de plus d'un million de patient(e)s, pour un coût total de plus de 1,5 milliard $.
  
  
• Quand quelqu'un compose le 911, son appel est traité par un(e) agent(e) de communication des services d'ambulance travaillant dans l'un des 22 centres de répartition.
  
  
• Les ambulanciers(ères) répondent aux urgences médicales et transportent des patient(e)s en ambulance. Plus de 8 000 ambulanciers(ères) travaillent pour 61 fournisseurs(euses) de services médicaux d'urgence (SMU) dans la province.
  
  
• Les services d'ambulance aérienne sont fournis par Ornge, une société à but non lucratif régie par un conseil d'administration. Ils sont supervisés par l'Unité de la surveillance du Programme d'ambulances aériennes du Ministère.
  
  
• Le Ministère compte trois bureaux régionaux qui coordonnent les fournisseurs(euses) de SME et les centres de répartition.
  
  

Plaintes et enquêtes :

• L'Unité des services d'enquête du Ministère, qui fait partie de la Direction de la réglementation et de la responsabilisation des services de santé d'urgence, enquête sur les plaintes à propos des services d'ambulance et surveille les enquêtes entreprises par les fournisseurs(euses) de SMU, les centres de répartition et d'autres.
  
  
• Les plaintes concernant les ambulanciers(ères), les SMU ou les services de répartition sont examinées par le Ministère, ou localement par le(la) fournisseur(euse) de SMU ou le service de répartition qui fait l'objet de la plainte.
  
  
• Les plaintes à propos d'Ornge sont soumises sur son site Web et les enquêtes sont menées par son Unité interne des normes professionnelles. Le Ministère est censé être informé de ces plaintes, mais l'Ombudsman a constaté que ce n'est pas toujours le cas.
  
  
• Au moment de notre enquête, cette Unité comptait un gestionnaire et cinq postes d'enquêteurs(euses), qui n'étaient pas tous pourvus. L'Unité est chargée de mener et de superviser quelque 200 enquêtes par an.
  
  

Conclusions et recommandations de l'Ombudsman

Le système de surveillance des ambulances terrestres et aériennes est complexe, déroutant, et manque grandement de ressources. Il y a peu de formation pour les enquêteurs(euses), peu de procédures sur la façon de mener ou d'examiner les enquêtes, peu ou pas de suivi pour s'assurer que les problèmes sont rectifiés, et un manque de surveillance centrale sur les organismes disparates de ce système.

• L'Unité des services d'enquête a interprété son mandat d'enquête de manière trop étroite; elle devrait l'interpréter au sens large, afin de s'assurer de ne pas laisser passer des questions importantes. (Recommandations 1 et 2)
  
  
• Les enquêteurs(euses) du Ministère interrogent rarement les témoins au sujet des plaintes concernant la conduite. Les enquêteurs(euses) devraient s'efforcer d'interroger chaque plaignant(e), ainsi que les autres témoins pertinents, afin de garantir l'équité et l'objectivité des enquêtes. (Recommandations 4, 5 et 6)
  
  
• L'Unité des services d'enquête n'a pas de méthode centralisée pour documenter et conserver les renseignements provenant des enquêtes. Il n'y a pas de cohérence entre les enquêteurs(euses) quant aux renseignements à inclure, et il n'existe pas de moyen de suivre les tendances ou les problèmes systémiques. Un système central de gestion des cas devrait être créé, avec un format standard de rapports d'enquête. (Recommandations 7, 8 et 9)
  
  
• Les rapports d'enquête du Ministère portent uniquement sur des « mesures à prendre » et des « observations », laissant aux fournisseurs(euses) de SMU, aux centres de répartition et à Ornge le soin de déterminer comment régler les problèmes. Les rapports du Ministère devraient cependant présenter des recommandations claires, établir des critères pour les traiter, et en faire un suivi auprès des organismes. (Recommandations 10, 13 et 14)
  
  
• Le processus d'enquête du Ministère est long, en raison du manque de ressources et de la lourdeur de l'administration. Le Ministère devrait veiller à disposer de ressources suffisantes, déterminer les étapes du déroulement de l'enquête et effectuer un suivi constant des progrès. (Recommandations 11 et 12)
  
  
• Le Ministère ne fait pas de suivi des cas où des ambulanciers(ères) ont enfreint la Loi sur les ambulances et d'autres normes applicables. Les renseignements sur les constats d'inconduite devraient être saisis dans une base centrale de données, et le Ministère devrait envisager de modifier la loi pour permettre de communiquer les conclusions défavorables aux organismes concernés. (Recommandations 15, 16 et 17)
  

• Le Ministère n'a pas de protocole clair pour traiter les plaintes et les enquêtes. Par souci de cohérence, il devrait établir des critères clairs afin de déterminer quand et comment l'Unité des services d'enquête doit enquêter sur les plaintes, et s'assurer que les enquêteurs(euses) sont adéquatement formé(e)s. (Recommandations 21, 22, 23 et 24)
  
  
• Il existe une approche cloisonnée au sein de la structure d'enquête et de surveillance du Ministère, avec un manque de partage de l'information. Le Ministère devrait s'assurer que le personnel et les intervenant(e)s comprennent leurs rôles, et améliorer la communication entre les agences et le personnel. (Recommandations 27, 28 et 29)
  
  
• Les plus de 250 000 rapports envoyés chaque année par les fournisseurs(euses) de SMU aux bureaux régionaux du Ministère pour documenter les « événements inhabituels » sont en grande partie un exercice administratif sans signification, qui ne permet pas d'accroître la surveillance ou la responsabilité. La gravité et la pertinence d'échéancier des cas signalés varient considérablement d'un(e) fournisseur(euse) à l'autre. Le système de notification devrait garantir que les rapports sont concrets, cohérents, triés efficacement, suivis et vérifiés régulièrement. (Recommandations 30 et 40)
  
  
• Les processus de traitement des plaintes sont compliqués et incohérents, sans surveillance centrale entre les organismes, et la communication avec les plaignant(e)s est inadéquate. La plupart des plaintes ne parviennent jamais à l'Unité des services d'enquête du Ministère, qui a peu connaissance des tendances de plaintes dans la province; Ornge est grandement laissé libre de veiller à l'ordre. Un processus clair devrait être mis en place pour s'assurer que toutes les plaintes sont reçues de façon centralisée, et un cadre devrait être créé pour suivre et examiner les plaintes de façon cohérente. (Recommandations 41 et 48)
  
  
• Les enquêteurs(euses) ne communiquent pas toujours avec les plaignant(e)s et il n'existe ni politique, ni pratique standard pour indiquer quels renseignements devraient être fournis. Une politique de service à la clientèle devrait être instaurée, prévoyant qu'il faut communiquer aux plaignant(e)s une copie du rapport d'enquête relativement à leurs préoccupations, et incluant une méthode pour faire remonter les plaintes à un échelon supérieur, au besoin. (Recommandations 49 et 52)
  
  

Le ministère de la Santé a accepté toutes les recommandations de l'Ombudsman, y compris celle de faire rapport à son Bureau tous les six mois quant à la mise en oeuvre de ses recommandations (Recommandation 53).