Le Lézard

L'histoire de Paul Buisson - L'intervention du ministre s'impose


MONTRÉAL, le 2 avril /CNW Telbec/ - Le 1er avril 2008, la conjointe, la mère et la s?ur de Paul Buisson ont déposé une poursuite contre l'Hôpital de St-Eustache et deux médecins de la salle d'urgence, suite au décès de M. Buisson le 19 avril 2005.

Ce n'est pas le dépôt de la poursuite qui a motivé notre décision de publiciser la situation vécue par M. Paul Buisson. Ce n'est pas non plus la notoriété de la victime, même si M. Buisson était un personnage aimé et apprécié de la population. Ce n'est pas non plus le montant de la réclamation, qui, même s'il est très important, ne justifie pas à lui seul une sortie publique.

En fait, la raison principale de cette sortie publique repose sur le constat que la situation vécue par Paul Buisson révèle des carences majeures de fonctionnement du système de santé qu'une poursuite judiciaire seule ne peut corriger.

Tel que l'a établi l'enquête du coroner Jacques Ramsay, M. Buisson fut victime d'une prescription trop importante et inappropriée de narcotique, d'une mauvaise surveillance et d'une réanimation incorrecte. (Voir rapport du coroner en annexe)

Tel qu'il appert du même rapport, cette situation n'était malheureusement pas une première. Le coroner a recensé plusieurs autres cas semblables dans le passé. Pourtant, depuis le 19 décembre 2002, suite à un décès survenu dans des circonstances très semblables, plusieurs changements ont été apportés à la loi pour mieux protéger les victimes d'erreur médicale et prévenir la répétition de ces incidents.

Ainsi, depuis le 19 décembre 2002, le législateur a reconnu à l'usager un droit à la sécurité des soins (art. 5) qui fait partie du processus de gestion et de prestation des soins (art. 3). La loi prévoit également que les hôpitaux sont obligés de divulguer à un usager ou à ses héritiers et proches s'il est décédé, tout accident dont a été victime le patient. Il doit de plus offrir des mesures de soutien à la victime ou à ses proches, et informer ceux-ci des mesures prises pour en éviter la répétition. (Art. 8 al 2, Loi sur les services de santé et les services sociaux).

De plus, la loi impose la création obligatoire d'un Comité de gestion des risques dans tous les établissements de santé pour étudier les incidents et accidents aux fins d'en prévenir la récurrence. La loi prévoit cependant que tous les procès-verbaux des Comités de gestion des risques sont confidentiels (art. 183.1 à 183.4).

La situation vécue par Paul Buisson et ses proches nous amène à constater que les moyens mis en ?uvre pour assurer une plus grande sécurité des soins ne sont pas appliqués comme il faut. Ainsi, les Comités de gestion des risques travaillent en vase clos, ne partagent pas leurs expériences, ne diffusent pas les mesures de prévention applicables. Il n'y a aucun moyen de savoir quel genre de suivi est donné aux recommandations des Comités de gestion des risques. Toutes les conditions pour la répétition d'un cas semblable à celui de M. Buisson existent encore dans bien des milieux de soins.

De plus, le droit du patient ou de ses proches d'être informé d'un accident est encore largement non respecté. Nous assistons dans un grand nombre d'établissements de santé à une sous-divulgation importante des accidents. Encore trop peu de mesures de support sont offertes aux victimes et à leurs proches et très peu d'information est donnée sur les moyens d'éviter la répétition de tels accidents.

À la lumière de ce qui précède, nous demandons au ministre de la Santé et des Services sociaux, le Dr Philippe Couillard, de revoir le processus de gestion des risques afin de le rendre plus transparent et plus efficace et au besoin, d'apporter des modifications à la loi afin que :

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    - Les analyses d'incidents et d'accidents étudiées par chaque Comité de
      gestion des risques soient accessibles à tous les Comités de gestion
      des risques, tous les professionnels et tous les usagers de tous les
      établissements de santé, en prenant soin de dénominaliser les rapports.

    - Qu'un processus de contrôle plus sérieux soit mis en place pour assurer
      le suivi des recommandations des Comités de gestion des risques.

    - Que le patient et ses héritiers soient informés de l'analyse du Comité
      de gestion des risques dans leur cas et des mesures mises en place pour
      en éviter la répétition.

    - Quant aux obligations des établissements de santé en matière de
      divulgation d'accident, de soutien aux victimes et aux proches et à
      l'information sur les mesures prises pour éviter la répétition de tels
      accidents, nous demandons au Ministre d'intervenir auprès de l'ensemble
      des établissements du Réseau de la santé pour leur rappeler leurs
      obligations et prendre les moyens pour s'assurer que de telles
      obligations soient respectées.

    - Faire entrer en vigueur le Registre national des accidents médicaux.
    >>


Des progrès importants sont encore nécessaires pour accroître la sécurité des soins et réduire le risque d'accidents évitables. Le ministre de la Santé doit se compromettre davantage sur la sécurité des soins pour en faire une priorité d'action.

Communiqué envoyé le 2 avril 2008 à 16:49 et diffusé par :